Sote-uudistukselle on asetettu monta tavoitetta. Sen on määrä tuoda säästöjä, antaa enemmän valinnanvapautta ja turvata korkealaatuiset sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelut. Mitään vaikeasti mitattavissa olevaa ei kuitenkaan huomioida varsinaisessa päätöksenteossa ja kun valintoja tehdään. Ellei Suomessa opita mittaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon laatua paremmin, kustannussäästöjen metsästys ajaa kansalaisten terveyden ja hyvinvoinnin ohi.

Asiakkaina ja potilaina meitä kiinnostaa sosiaali- ja terveydenhuoltopalvelujen vaikuttavuus, ei palvelurakenne tai korvausjärjestelmä. Haluamme tietää, miten parhaiten pääsemme eroon särystä, hoidamme korvatulehduksen tai selviämme leikkauksesta ilman komplikaatioita. On myös tärkeää, ettei lääkärin vastaanotolle tarvitse jonottaa pitkään ja että hoito tuntuu mahdollisimman turvalliselta ja miellyttävältä. Nämä tekijät mainitaan kansainvälisissä hoidon laatua arvioineissa selvityksissä. Ne ja monet muut laatumittarit mainitaan myös valtioneuvoston selvityksessä Ehdotus sosiaali- ja terveyspalveluiden uudeksi kansalliseksi mittaristoksi, joka julkaistiin tämän vuoden maaliskuussa.

Mutta selvityksellä on merkitystä ainoastaan, jos se johtaa konkreettisiin päätöksiin. Vielä niin ei ole käynyt. Sote- ja maakuntauudistusta ohjaavassa lainsäädännössä ei määritellä lainkaan laadun mittareita. Sen sijaan puhutaan tulevista säästöistä, joiden on määrä vähentää kustannuspaineita. Hoidosta aiheutuu kustannuksia, eli hoidossa on kyse rahasta. Uusissa säännöksissä todetaan yleisellä tasolla, että uudistus edellyttää, että terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tarve arvioidaan. Palveluntuotannon kustannuksia, tuottavuutta, laatua ja tehokkuutta on voitava vertailla. Lakiesitykset eivät kuitenkaan määrittele, mitä hoidon laadulla tarkoitetaan. Se tehtävä jätetään muun muassa uusille maakunnille.

Laatua vaikea mitata

– Yksi lääketieteen suurimmista ongelmista on edelleen se, että meillä on hyvin puutteelliset tiedot siitä, mitä potilaalle perusterveydenhuollon hoitoprosessin aikana tapahtuu. Jotta eri terveydenhuollon palveluntarjoajien palveluja voidaan vertailla, ei riitä, että tarkastellaan satunnaisesti valituille potilaille tehtyjä yksittäisiä toimenpiteitä. Sen sijaan pitäisi pystyä potilasryhmittäin arvioimaan hoidon tuloksia ja koko hoitoketjun toimintaa, sanoo ylilääkäri Antti Malmivaara Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL).

Hän peräänkuuluttaa avoimia kliinisiä laaturekistereitä. Ne kattaisivat koko maan, tarjoaisivat anonymisoituja tietoja potilaista, sairauden vaikeusasteesta ja hoitotoimenpiteistä. Näiden avoimien rekisterien avulla olisi mahdollista valvoa, miten esimerkiksi sydäninfarktipotilas on diagnosoitu ja missä määrin hoito vastaa yleisiä suosituksia ja verrata tulosta suureen määrään muita vastaavia potilaita eri puolilla maata.

– Ruotsissa on noin 100 eri tautiryhmien kliinistä laaturekisteriä, Norjassa ja Tanskassa noin 50. Suomessa niitä ei ole kovin monta. Tilanne on hieman parempi erikoissairaanhoidossa, mutta perusterveydenhuollossa laadun määrittely ja mittaus on hyvin puutteellista. Usein rekisterit ovat sairaala- tai yrityskohtaisia. Tarvitsemme valtakunnallisia rekistereitä ja valtakunnallisen viranomaisen, joka vastaa laadunvalvonnasta, Malmivaara sanoo.

Eri painotukset

Valtioneuvoston selvityksessä Ehdotus sosiaali- ja terveyspalveluiden uudeksi kansalliseksi mittaristoksi (Paulus Torkki et al.) asiantuntijat toteavat, että hoidon laadun mittaaminen on haasteellinen tehtävä. Raportissa viitataan kansainvälisiin kokemuksiin ja painotetaan, että rakenteilla oleva järjestelmä tuo mukanaan hankalia valintatilanteita: ”Osassa järjestelmiä on panostettu enemmän laadun seurantaan, osassa kustannusten seurantaan.” Tässä syntyy valinta siitä, mitä priorisoidaan. Kumpi on tärkeämpää, laatu vai kustannustaso? Sote-uudistusta ohjaava lainsäädäntö ei anna kysymykseen selvää vastausta.

Laadun mittaus ja määrittely on julkisella sektorilla vaikeaa, se käy ilmi eri puolilla maailmaa tehdyistä tutkimuksista. Professori Bengt Holmström, joka viime vuonna voitti talouden Nobel-palkinnon yhdessä Oliver Hartin kanssa, on osoittanut, että valtio tyypillisesti haluaa saada mahdollisimman korkealaatuisia palveluja alhaisimpaan mahdolliseen hintaan. Kun mitattavissa olevat tavoitteet kuten hinta, kustannukset tai säästöt kilpailevat abstraktimpien, vaikeammin mitattavissa olevien tavoitteiden kuten laadun tai hyvinvoinnin kanssa, mitattavissa olevat tavoitteet ovat taipuvaisia voittamaan. Toimintaa ohjataan siis helposti mitattavissa olevien määreiden perusteella, koska laadun perusteella sitä on vaikea ohjata.

Nobel-palkitut taloustutkijat Holmström ja Hart toteavat myös, että kun julkinen sektori ostaa palveluja yksityisiltä toimijoilta, yksityisyrityksille houkutus on suuri laskea hintaa laadun kustannuksella.  Kustannussäästöjen metsästys voittaa, laatu häviää. Laatuajattelusta tulee työkalu säästöjen tavoittelussa, eikä se tällöin johda potilaan parempaan terveyteen tai parempaan hoitotulokseen. Tämä on selvästi havaittavissa sosiaali- ja terveysministeriön 19.10. julkaistussa tiedotteessa ”Yksityiselle leikkaustoiminnalle laatukriteerit”. Ministeriön mukaan ”tavoitteena on, että valmisteltava sääntely ja kriteerit auttavat pienentämään julkisen talouden kestävyysvajetta”. Tarkoitus on, että ne myös ”turvaavat erikoissairaanhoidon keskittämisestä saatavien säästöjen toteutumista”.

Kustannuksilla suuri merkitys

Kustannuskysymys on kaikkea muuta kuin vähäpätöinen. Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannukset ovat usean vuoden ajan nousseet, ja ne muodostavat yhä suuremman osan kunta-alan menoista. Väestö ikääntyy, mikä lisää kustannuspaineita. Lisäksi veronkorotuspaine on Suomessa Euroopan korkeimpia. On siis olemassa hyviä syitä tavoitella matalampia kustannuksia, sitä mieltä on Kuntaliiton erityisasiantuntija Tuija Savolainen. Yhdessä hallintoylilääkäri Päivi Koivurannan kanssa hän ratkoo työssään hoidon tehokkuuteen, saavutettavuuteen, hyötyyn ja kustannuksiin liittyviä kysymyksiä.

Tiedämme, että resurssit ovat rajalliset. On tärkeää ajatella kustannustehokkuutta, jotta käytettävissä olevat varat voidaan käyttää oikein. Laatu ja kustannustehokkuus eivät sulje pois toisiaan, Tuija Savolainen sanoo.

Päivi Koivuranta painottaa, että on ryhdyttävä oikeisiin toimenpiteisiin oikeaan aikaan. Laatua voidaan mitata monin eri tavoin.

– Potilaan on voitava tuntea olonsa turvalliseksi, tässä asiakaspalaute on tärkeässä osassa. Etäisyydellä vastaanotolle on suuri merkitys kansalaisten tasa-arvolle. Kuntaliitto osallistuu parhaillaan yhteistyöhön, jossa määritellään erilaisia laatukriteerejä, Koivuranta kertoo.

Molemmat ovat yhtä mieltä siitä, että sosiaali- ja terveydenhuoltoa on tähän asti pitkälti ohjattu budjetin pohjalta. Laatumittareita on kehitettävä, ja niille on annettava jatkossa suurempi merkitys.

Kustannusten ja laadun ei siis tarvitse olla ristiriidassa keskenään, mutta ne voivat olla, etenkin jos laadun mittarit ovat puutteellisia. Se tiedetään myös yksityisellä sektorilla. Rasmus Molander, ruotsalaisen pääomasijoitusyhtiö Adelis Equity Partnersin osakas ja terveydenhuollon asiantuntija, ilmaisee vastakkainasettelun Talouselämä-lehdessä (28/2017) näin:

– Väestörakenne on ikääntyvä, ja julkisen talouden paineet ovat kovat. Perusasetelmia on kaksi. Joko terveyspalvelujen tuottajat alkavat tuottaa nykyistä laatua aiempaa halvemmalla tai sitten ne alkavat tuottaa parempaa laatua nykyiseen hintaan. Joka tapauksessa laatu edellyttää mitattavuutta ja toiminnan läpinäkyvyyttä kaikilta kilpailijoilta.

Adelis on ostanut yrityksiä myös Suomessa, esimerkiksi MedGroupin pari vuotta sitten. Molanderkin kannattaa ajatusta avoimista laaturekistereistä Suomessa, sillä ne toimivat hyvin muissa Pohjoismaissa.

– Avoimet laaturekisterit ajavat niin potilaian kuin veronmaksajan etua. Niiden avulla asiakas voi esimerkiksi nähdä, kuinka hyvin lonkkaleikkaus on onnistunut eri hoitoyksiköissä, hän sanoo.

Laaturekisterit ja mitattavissa olevat laatuvaatimukset ovat siis edellytys toimivalle valinnanvapaudelle.

Hoitotoimenpiteitä voidaan mitata

Laatumääritelmiä luodaan parhaillaan eri työryhmissä sosiaali- ja terveysministeriön johdolla. Viimeisimpiin mittareihin ja indikaattoreihin eli KUVA-mittaristoon voi jokainen itse tutustua sosiaali- ja terveysministeriön verkkosivuilla ja osoitteessa Alueuudistus.fi (KU = kustannukset, VA = terveysvaikutukset). Tässä alustavassa mittaristossa on yli 600 hyvin vaihtelevan tyyppistä mittauskriteeriä.

Esimerkkejä kriteereistä ovat: ”Lonkkamurtumapotilaiden osuus, jotka kotiutuneet 90 päivän kuluessa” ja ”Lähetteiden käsittelyajat erikoissairaanhoidossa” ja ”Antibioottien käyttö 0–6-vuotiailla”.

Vielä toistaiseksi kriteerejä ei ole asetettu tärkeysjärjestykseen. Mikä on tärkeää, mikä on oleellista, kun kustannuspaineet ovat kovat ja terveyskriteerien olisi saatava painoarvoa kustannussäästöjen metsästyksessä?

Kuntaliiton hallintoylilääkäri Päivi Koivuranta on mukana yhdessä työryhmistä. Eikö 600 mittaria ja indikaattoria kuulosta byrokraattiselta viidakolta?

– Kyllä, niitä on todella liian monta. Mittauskriteerien määrän on oltava pienempi, jotta järjestelmä toimisi. Mutta me olemme vasta prosessin alussa.

Kohtuuden nimissä on lisättävä, etteivät edellisetkään hallitukset ole priorisoineet laatutekijöitä. Sote-uudistus on ollut neljän hallituksen valmisteltavana, ja edelleen laadun määrittely on alkutekijöissään.

Kuka päättää?

Lain mukaan maakunnilla on tulevaisuudessa suuri vastuu laadusta.

– Niin, tehtävä on aivan uusi. Maakunnan on maakuntastrategiassaan määriteltävä laatu ja asukkaille annettu palvelulupaus. Palvelulupauksen on oltava realistinen maakunnan käytettävissä oleviin varoihin nähden. Tarvitsemme tietenkin uusia työkaluja voidaksemme varmistaa, että kansalaiset saavat kaikki tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut, Pohjanmaan liiton maakuntajohtaja Kaj Suomela sanoo.

Entä kuka luo nämä uudet työkalut, joiden on määrä turvata tasavertaisuus eri puolella maata uudistuksen tultua voimaan? Käytännössä kyseessä on monen eri toimijan yhteinen prosessi: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL, Tilastokeskus, Kela, Valvira, Kuntaliitto ja syyskuussa perustettu, prosessia koordinoiva sosiaali- ja terveysministeriön uusi sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksen osasto. Siellä uusi hankejohtaja Päivi Hämäläinen työskentelee kustannus- ja laatukriteerien parissa.

Tulevan lainsäädännön mukaan maakuntien tulee määritellä sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuus ja laatu. Maakuntien tulee myös vuosittain antaa raportti ministeriölle ja THL:lle arviointia varten. Miten voidaan varmistaa, että kustannuksilla ja hoidon laadulla on sama painoarvo vuosittaisessa arvioinnissa, Päivi Hämäläinen?

– Kustannuksia ei mitata yksin euroissa, vaan myös terveydelle ja hyvinvoinnille aikaansaadussa hyödyssä. Laatunäkökohtia on mahdoton ohittaa. Luomme parhaillaan indikaattoreita, jotka numeerisen arvonsa vuoksi on helppo huomioida prosessissa. Niihin kuuluu esimerkiksi saatavuus, laatu ja vaikutus terveyteen. Laatumittarit ovat julkisia, mikä antaa mahdollisuuden käydä asiasta avointa yhteiskunnallista keskustelua.

Yksikään 600:n alustavan mittarin ja indikaattorin laatukriteeristä ei koske ruotsinkielistä palvelua. Ei ainakaan vielä. Mutta Päivi Hämäläisen mukaan ideoita ja ehdotuksia otetaan mielellään vastaan. (Katso tietolaatikko!)

Entä voitaisiinko Suomessa luoda ja käyttää avoimia laaturekistereitä ja avoimia vertailuja, niin kuin Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa?

– Laaturekistereistä käydään keskustelua ja valmistelu on kesken, eikä niistä ei ole tehty päätöksiä. Lisäksi tietosuojasäännökset rajoittavat laaturekisterien käyttömahdollisuuksia. Kysymys on myös rahasta. Ruotsissa laaturekisterien ylläpitoon ja kehittämiseen käytetään paljon rahaa, hankejohtaja Päivi Hämäläinen sanoo.

Tällä erää ei siis ole tehty päätöksiä valtakunnallisista rekistereistä, joiden avulla eri puolilla maata saatuja hoitokokemuksia voisi vertailla. THL:n ylilääkäri Antti Malmivaara katsoo, että haluttomuus luoda rekistereitä voidaan selittää muutamalla sanalla.

– Siinä on kyse rahasta. Laadun mittaaminen maksaa.

Miten käy, jos Suomi vie läpi mittavan sote-uudistuksen ilman panostusta laaturekistereihin?

 – Ilman rekistereitä, jotka mahdollistaisivat eri palveluntarjoajien lääketieteellisen laadun vertailun, viiden vuoden päästä on mahdotonta sanoa, onko sosiaali- ja terveydenhuolto Suomessa todella parantunut uudistuksen ansiosta. Arvioinnissa ei tällöin yksinkertaisesti ole mieltä. Niin yksinkertaista se on, sanoo Malmivaara.

Björn Sundell