Runt om i Europa debatteras frågan om vem som ska producera de offentliga tjänsterna – stat och kommun eller privata aktörer. Hos oss har konkurrensutsättningen hamnat i skuggan av den segslitna vårdreformen. Men bristen på diskussion betyder inte att ingenting händer...
I början av året blev det fart på beslutsfattarna i några små finländska kommuner. Vårdreformen var i motvind, framtiden för vården oviss, alltså ville man handla snabbt. Störst bland kommunerna var Jämsä stad, och det stora avgörandet gällde vem som skulle ta hand om hela social- och sjukvården. Man bad om offerter av privata vårdbolag som skulle få ta över hela rubbet. Kommunerna ville få ett konkret beslut om vården innan en eventuell vårdreform skulle binda kommunalpolitikernas händer. Bättre då att överlåta vården till privata företag, ju snabbare desto bättre.
Fram till i dag har sexton kommuner röstat för ett omfattande privatiseringsalternativ och till de stora vinnarna hör de privata vårdbolagen Pihlajalinna och Attendo. Den vanliga kontraktstiden är tio år och summorna är betydande. I Jämsäs fall bildades Jämsän Terveys Oy, samägt av staden och Pihlajalinna och styrt av en direktör från Pihlajalinna-koncernen. Kontraktet på tio år är värt minst 300 miljoner euro.
Det är inget fel på konkurrensutsättning i sig, men ska så här stora beslut fattas bara för att det är bråttom och för att kommunen vill undvika att förlora kontrollen i samband med en diffus vårdreform? Det verkar inte klokt.
Och är det faktiskt vettigt att offentliga monopol ersätts med privata monopol via långa kontrakt? Det är lukrativt för de privata producenterna – Pihlajalinna börsnoterades i somras – men inte nödvändigtvis för samhället.
Det är också snudd på skandal att vårdreformen lägger beslag på det offentliga samtalet. Viktiga principiella frågor blir obehandlade. När är det vettigt att konkurrensutsätta en verksamhet? Och vem ger bättre vård, de kommunala eller privata aktörerna?
Sverige föregångare
Sverige hör – på gott och ont – till privatiseringens föregångare. Processen inom vården och skolsystemet inleddes i början av 1990-talet. De tyngsta argumenten för konkurrensutsättningen var en önskan att skapa fler företag och större valfrihet för kunderna. Den utbredda användningen av servicesedlar i vården gör att patienterna faktiskt kan välja mellan vårdproducenter som konkurrerar med kvaliteten.
Privatiseringen har åtföljts av en livlig diskussion, som när Carema-skandalen avslöjade att åldringar utsattes för vanvård medan vårdbolagets vinster hamnade i ett skatteparadis. Den intensivaste diskussionen har gällt just de etiska problem som uppstår när riskkapitalister ger sig in i välfärdssektorn, för då möts det privata kapitalet och de skattefinansierade tjänsterna. När riskkapitalisterna börjar köpa skolor, grunda vårdhem eller, som i Sverige, driva flyktingförläggningar, ja, då uppstår frågan om det är rätt att göra stora vinster på samhällsfinansierad service.
Kanske är det rätt, ifall de privata aktörerna erbjuder goda tjänster. Men hur är det med privata aktörer som styrs från moderbolag i ett skatteparadis? Är det rätt att i ett samhälle som bygger på öppenhet bedriva verksamhet som är sluten för insyn? Är det rätt att starta vårdhem, låna kapital till hög ränta från moderbolaget i ett skatteparadis och via den så kallade räntesnurran undvika skatt i det land där pengarna tjänas in?
Skatteparadisens roll
De svenska erfarenheterna visar att privatiseringen måste åtföljas av en kritisk samhällsdiskussion. De grävande journalisterna Carolina Neurath och Jan Almgren poängterar i boken De svenska riskkapitalisterna, som kom ut i fjol, att debatten lett till en uppryckning. Investeringsbolagen betalar lite mer skatt än förut och de är lite öppnare för insyn.
Men Neurath och Almgren pekar också på fortsatta problem i mötet mellan privat kapital och skattefinansierad service. Ett dramatiskt exempel gäller JB-skolan i Jönköping som plötsligt gick i konkurs. JB-skolan hörde till en stor privat skolkoncern ägd av det danska riskkapitalbolaget Axcel. När skolan gick i konkurs på grund av den höga skuldsättningen, räntesnurran, blev kommunen plötsligt tvungen att ordna ersättande undervisning åt eleverna som drabbades. Det ledde till komplikationer för många ungdomar som tvingades byta både skola och studieinriktning.
Expansion i Finland
I Finland har vi inte skapat stora friskolekoncerner som i Sverige, men inom vården sker förändringen desto snabbare. Tidskriften Talouselämä konstaterade i början av september att de tjugo största privata vårdbolagens omsättning har fördubblats på sex år, till 1,9 miljarder euro i fjol. Under de närmaste åren ökar omsättningen rasande snabbt på grund av omfattande avtal med kommunerna.
Vårdreformens födslovåndor tvingar fram drastiska kommunala beslut som inte diskuteras tillräckligt i samhället. Vårdbolagen expanderar, ordnar aktieemissioner, gör företagsköp. Kommunsektorns kris skapar ett Eldorado för den privata vårdbranschen.
Konkurrensutsättning uppmuntras också i regeringsprogrammet. Där konstateras att ”offentliga tjänster öppnas för konkurrens”, att man utvidgar systemet med servicesedlar samt att man i samband med vårdreformen ”vid konkurrensutsättning betonar konkurrensneutraliteten mellan olika producenter”.
Visst kan det vara bra att kunder och patienter får fler alternativ att välja emellan och att ”pengarna följer patienten”, som det heter i Sverige. Men det är problematiskt att regeringsprogrammet inte behandlar etiska frågor och inte diskuterar olika alternativ, trots att privatisering och konkurrensutsättning i allra högsta grad berör värderingarna i välfärdssamhället. Vem ger den bästa vården? Är verksamheten öppen för insyn? Vart går välfärdens vinster? Jättarna Attendo och Mehiläinen ägs till stor del av utländska investeringsbolag och Terveystalo har sålts från den ena riskkapitalisten till den andra.
Ideologin bortglömd
Regeringsprogrammet uppmuntrar till innovationer och regionala experiment. Bra så, för ett land i kris måste söka nya vägar. Men politik innebär val mellan olika alternativ, och dessa val styrs av beslutsfattarnas värderingar.
Varför behandlar regeringsprogrammet inte de ideologiska frågorna? Det kan väl inte vara så att de som styr oss inte vill visa vilka värderingar som styr dem?